国家安全监管总局办公厅关于印发2011年安全生产应急管理重点工作安排的通知
国家安全生产监督管理总局
国家安全监管总局办公厅关于印发2011年安全生产应急管理重点工作安排的通知
安监总厅应急〔2011〕19号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，各省级煤矿安全监察机构，有关中央企业：
按照《国家安全监管总局关于印发2011年工作要点的通知》（安监总政法〔2011〕19号）部署，制定了《2011年安全生产应急管理重点工作安排》，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。
国家安全监管总局
二〇一一年二月十二日
2011年安全生产应急管理重点工作安排
2011年安全生产应急管理工作的总体要求是：深入贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神及其有关实施意见的要求，以提高应急能力为中心，以建设更加高效的安全生产应急救援体系为重点，以7个国家矿山应急救援队建设为先导，强化责任落实、工作落实、政策落实、措施落实，大力推动安全生产应急救援体系建设，进一步夯实安全生产应急管理基层基础，全面提升防范和应对事故灾难的能力，为全国安全生产形势稳定好转作出更大贡献，为“十二五”安全生产应急管理事业发展开好头、起好步。
一、加快推进安全生产应急救援队伍体系建设
1．大力加强矿山应急救援队伍建设。按照建设更加高效的应急救援体系的要求，先期建设好河北开滦、山西大同、黑龙江鹤岗、安徽淮南、河南平顶山、四川芙蓉、甘肃靖远等7个国家矿山应急救援队。其他14个国家区域矿山应急救援队参照国家矿山应急救援队建设模式进行建设。开展国家矿山应急救援开滦队、平顶山队示范建设，通过示范建设形成一套建设标准、一套制度规范、一套教育培训教材、一套应急行动预案、一套实训演练科目和一套基础设施等“六个一”成果，为其他国家矿山应急救援队建设提供成熟的经验。加快地方骨干矿山应急救援队建设。推动矿山企业按照有关标准加强应急救援队伍建设。
2．加快推进危险化学品、油气田等应急救援队伍建设。积极争取国家有关部门支持，采取政企共同出资方式，依托石化、石油、建筑施工、航运等中央企业应急救援队，推进国家（区域）危险化学品应急救援队、区域油气田应急救援队及隧道施工、水上交通、海上石油等其他应急救援队伍建设。加强危险化学品应急救援技术指导中心建设。加快推进危险化学品等应急救援地方骨干队伍建设。
3．支持重点行业（领域）专业应急救援队伍建设。进一步加强协同配合，大力推进公安消防、公路交通、铁路运输、海上搜救、船舶溢油、民用航空、电力等行业（领域）专业应急救援队伍建设，进一步完善布局、健全体系。
4．加强矿山医疗救护队伍建设。搞好矿山医疗救护体系建设规划，将矿山医疗救护体系建设纳入安全生产应急救援体系和医疗卫生应急体系，依托各地优势医疗资源，建设装备精良、高水准的国家（区域）和地方骨干矿山医疗救护队，提高医疗救护技术和装备水平。充分发挥煤矿和非煤矿山企业矿区医疗机构的作用，将矿山医疗救护点向井（坑）口延伸。
5．鼓励和发展安全生产应急救援社会力量。加强对社会应急救援组织和志愿者组织等社会力量的引导、推动、扶持和管理，充分发挥社会力量在安全生产应急救援中的作用。
二、加强安全生产应急规划、法制和预案工作
6．将安全生产应急救援体系建设纳入“十二五”有关总体规划。按照统筹规划、分步实施和政企结合、条块结合的原则，各级安全监管部门要制定“十二五”安全生产应急救援体系建设规划，并将其纳入各级安全生产“十二五”规划和经济社会发展“十二五”规划。企业要将安全生产应急救援队伍建设纳入企业发展规划和总体工作部署，同步建设、同步推进。
7．加强安全生产应急管理法制建设。进一步加大工作力度，推动《安全生产应急管理条例》及其配套规章、标准的制定工作，尽快出台《重大危险源监督管理规定》等规章。会同有关部门加紧研究制定安全生产应急救援体系建设的财税扶持政策、应急救援征用补偿政策和安全生产应急救援队伍服务收费等制度，建立安全生产应急救援经费保障机制，研究解决救援车辆快速通行、事故救援中牺牲人员荣誉抚恤等问题，完善各级事故预防、预测、预警和应急值守、信息报告、现场处置、应急投入、物资保障等应急工作制度。
8．加强应急预案和演练工作。进一步加强预案管理、提高预案质量、完善预案体系，尤其要提高预案的针对性、可操作性、相互衔接性。完善企业应急预案，切实落实现场带班人员、班组长和调度人员遇到险情时具有第一时间下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权，做到所有重大危险源和重点工作岗位都有专项应急预案或现场处置方案，关键应急程序简明化、图表化、牌板化，易懂好记。
严格执行预案审查和备案制度，依法将实行安全生产许可制度企业的应急预案作为行业准入的必要条件，强化监管监察。应急预案不健全或未通过专家评审的煤矿和非煤矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品等行业企业，不予颁发安全生产许可证。
尽快制定印发《生产安全事故应急演练指南》，规范和指导应急演练工作。企业要建立健全应急演练制度，定期组织开展综合应急演练或专项应急演练，重点车间（工段）、班组的应急演练要经常化。
三、加强安全生产应急管理基础工作
9．加强应急值守和统计分析工作。进一步健全并严格执行应急值守、信息报告制度，及时接收、研判、上报、处置事故及预警信息，做好应急管理信息报送和统计分析工作；充分发挥应急平台在应急值守和信息报告方面的作用，及时传输现场图像信息、报告现场情况；建立各级政府、有关部门和有关企业应急机构、社会组织等方面的信息沟通渠道。
大中型企业和高危行业企业要建立健全值班机构和制度，实行24小时不间断应急值守，做好各类事故及预警信息处置和统计报告等工作。
10．加强应急总结评估分析工作。做好事故救援总结评估工作，建立健全事故救援工作总结报告、典型救援案例分析报告、年度应急管理评估分析报告等制度，通过评估分析，不断总结经验、发现问题，改进应急管理工作。
11．努力提升救援队伍素质。大力开展矿山救护队质量标准化示范活动，加强矿山救护队正规化、专业化、标准化建设，提高装备、服务水平和救援、管理、保障能力，切实做好应急救援队伍资质认定工作，争取用1-2年时间，各省（区、市）专业矿山救援队伍至少有1/3达到二级资质以上。
12．加强应急培训和宣传教育工作。建立健全安全生产应急管理培训工作制度，将安全生产应急管理培训纳入安全生产培训工作总体规划，加强对企业安全生产应急管理培训工作的监督指导，强化从业人员应急知识、应急技能培训教育，提高企业各级管理人员和全体员工的应急意识和应急处置、避险、自救、互救能力，严防因施救不当造成伤亡扩大。广泛开展各级各类救援队伍指挥员救援战术、技术培训交流活动，将典型救援案例纳入救援队伍指战员培训内容。充分调动和发挥企业、中介组织、新闻媒体的作用，广泛开展应急宣传教育活动，普及应急知识，推动应急管理工作。
13．加强应急资源数据库建设。按照“分级负责、分类管理”原则，建立国家、省、市、县四级安全生产应急资源数据库。按照《国家应急平台体系部门数据库表结构规范（试行）》和《应急信息资源分类与编码规范（试行）》的要求，建立健全安全生产应急预案和应急救援队伍、专家、物资、装备等各类应急资源数据库，及时采集、更新应急预案和应急资源信息。
14．办好第五届国际矿山救援大会暨第三届中国国际安全生产应急管理论坛及展览会。认真做好会议和展览会的各项筹备和组织工作。有关单位要积极组织参会和参展，以此为平台，展示和宣传我国安全生产应急管理成就，学习借鉴世界各国的先进应急理念、经验和技术，促进更加高效的应急救援体系建设，加强对外交流合作。
四、加强事故预防和重大危险源监管工作
15．做好重大危险源监控监管工作。建立健全企业重大危险源动态监控机制，做好预警工作，做到早发现、早报告、早防御、早响应、早处置。加强对存在重大危险源企业的监督检查，指导企业做好重大危险源的辨识、评估、备案、登记建档、监控和安全管理工作。依托安全生产应急平台和“金安”工程系统，建立健全重大危险源信息管理系统和重大危险源数据库，尽快实现重大危险源的网络监管。重大危险源未经检测、评估或监控措施不到位、应急预案不完善的企业，不予颁发安全生产许可证。
16．推动各类救援队伍开展预防性安全检查。按照“险时搞救援，平时搞防范”的原则，组织引导各类安全生产应急救援队伍充分发挥其专业技术等优势，对本企业和服务范围内企业开展预防性安全检查，重点围绕矿山、危险化学品生产经营、铁路施工、道路施工、建筑施工等单位的重点系统、重要部位、关键环节排查事故隐患。对应急队伍检查中发现的问题，有关单位要及时整改。
五、加快推进安全生产应急救援装备和保障能力建设
17．推动应急救援技术装备产业发展。加强同有关部门的沟通协调，争取将大型高端应急救援装备、关键应急救援技术的研发纳入国家振兴装备制造业发展规划体系，加大国家对应急救援技术进步的推动力。大力扶持在应急救援领域拥有自主知识产权和核心技术的重点单位进行应急救援新技术、新材料、新装备的研发，支持有条件、有基础的地区培育应急救援专用设备制造产业。
18．推动应急装备技术创新与发展。坚持以应急救援需求为导向，指导有关应急装备和物资生产企业、科研机构搞好产学研结合，形成强有力的安全生产应急救援科技研发、创新、成果转化的能力和机制。以煤矿、金属非金属矿山、危险化学品、烟花爆竹等高危行业（领域）为重点，积极推广应用经过实践检验、能显著提高救援效果的应急救援新技术、新装备、新材料、新工艺。优先推广应用紧急避险、应急救援、逃生报警、逃生路线标识等先进适用技术和装备。不适应救援需要、不符合相关标准、性能不高、不能保障救援人员安全和健康的落后救援技术装备要列入国家产业结构调整指导目录，予以强制淘汰。鼓励和引导企业加快应急救援关键技术装备的换代升级。
19．积极采用国际、国内先进应急救援装备。进一步加大投入和扶持力度，积极引进、采用国际国内先进适用的应急救援技术装备，重点引进、采用高效快速救援钻机，大型排水设备，大型清障支护设备，快速灭火、堵漏、洗消设备以及人员避险、搜寻、定位等装备，提高应急救援安全保障和救援能力。
20．加快安全生产应急平台建设。尽快建立健全省（区、市）、市（地）和重点县（市、区）三级安全生产应急平台体系，开发和完善应急保障、模拟推演、监测预警、辅助决策、指挥调度等应用系统。企业要充分利用和整合现有的调度指挥、监测监控、办公自动化等信息系统建立应急平台。
21．加快应急物资储备体系建设。坚持实物储备与生产能力储备相结合，社会化储备与专业化储备相结合，针对易发事故的特点，依托大型企业储备必要的应急装备物资，指定相关生产企业储备一定的应急装备、物资生产能力，并建立专门的应急装备物资储备网点；在国家（区域）应急救援队储备一定的大型特种救援装备和相关物资，努力形成多层次的应急救援装备和物资储备体系，确保应对各类事故，尤其是重特大且救援难度大的事故的需要。建立健全安全生产应急装备和物资的储备与调运机制，确保储备到位、调运顺畅、及时有效、发挥作用。企业要针对本企业事故特点，加大应急救援装备及物资储备力度，尤其要针对重点工艺流程储备必要的应急物料、应急器材等应急装备和物资。
六、加快推进安全生产应急管理体制机制建设
22．加强应急机构建设。进一步加大工作力度，指导推动所有市（地）和重点县（市、区）建立安全生产应急管理（救援指挥）机构；已经建立的省级和市级安全生产应急机构，切实做到编制、职责、人员、经费和装备“五落实”，有效发挥综合监管和事故救援指挥、指导、协调作用。加快推进省级煤矿安全生产应急救援机构能力建设，重点组建武装好26个省级煤矿安监机构的矿山救援中心。逐步理顺安全生产应急管理（救援指挥）机构与相关专业应急机构的关系。
23．健全应急救援机制。建立和完善安全生产应急救援联络员会议制度，强化生产安全事故信息沟通机制和应急救援快速协调机制。进一步完善安全生产应急管理综合监管与行业监管的协作机制、区域间协同应对重特大生产安全事故的应急联动机制、各级安全生产应急工作机构与有关应急救援队伍之间的工作机制。深化与地震、气象、海洋、环境保护等有关部门的预警和应急协作机制，有效防范和应对自然灾害引发的事故灾难。
24．加强基层应急管理。推动安全生产应急管理工作向基层延伸，督促基层政府和组织落实专人负责安全生产应急工作。高危行业大中型企业要设置或指定安全生产应急管理机构或办事机构，小型企业要落实专人负责应急管理工作。积极探索建立当地政府相关部门与周边企业的应急联动机制，切实提高协同应对事故灾难的能力。
25．加强应急队伍自身建设。加强安全生产应急队伍思想政治教育、纪律教育和党风廉政建设、作风建设，提高应急队伍政治素养，培养顽强的工作作风和敢打必胜的信心、决心。加强业务学习，定期组织业务知识讲座和交流，努力提高应急人员的履职能力；支持和鼓励应急管理人员深入基层、深入事故现场，深入开展调查研究，在实践中锻炼和成长。建立和完善应急工作制度，推进应急工作科学化、程序化、规范化。
因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策
王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松
摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多，作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致，后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理，提高诊断水平，履行告知义务，加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu，Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued：①Strengthening hospital management；②Improving the ability of pathologic diagnosis；③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors；④Implementing the system of informed consent；⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis，medical dispute，countermeasure
病理诊断是疾病的最确切诊断，被誉为临床诊断的“金标准”，它决定了外科手术方式和手术范围，也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生，轻辄使患者延误治疗，重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错，甚至采取无过错原则救济病患的倾向，医疗的法制环境日趋严峻。近年来，因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验，分析典型案例，总结该类纠纷成因，并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有：①病理误诊，诊断过头——假阳性，诊断过低——假阴性；②漏诊，③其他明显过失，如丢失标本或标本编号错误[1]；作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧，不同阶段对同一疾病存在不同认识；该类纠纷仅部分与医源性过失有关，更多的是与病理学自身的局限性有关。
（一）病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现，推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性，病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊，经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退，行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤（HD）可能，建议手术活检，进一步确诊”。患者即到Z医院活检，诊断非霍奇金氏病（NHL）。患者入B医院，该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL，给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物，因患儿不配合及新生物易出血，活检未成功。1月后患儿转入我院，经对鼻咽部出现的新生物多次活检，最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊，提出异议。医疗事故技术鉴定认为：对患儿淋巴结活检病理切片，多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤，B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗，未违背医疗原则，该事件不属于医疗事故；但鉴于多家医院病理诊断不统一，建议请全省病理知名专家会诊，以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由，向法院提起诉讼，并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块，行剖腹探查，术中见右侧卵巢肿物，囊性，表面光滑，左侧卵巢未见异常，网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片，未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤，未见印戒细胞。三月后患者复查B超，发现左侧卵巢增大，行二探手术，病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术，延误了治疗为由，与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切，发现鳞状异型细胞，病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术，术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任，导致其人身损害为由提起诉讼，经历一审、二审，患者败诉，由于患者反复上访，该案件经历复审、再审，最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞，胞质丰富，在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊，为确诊是否属于转移癌，病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性，EMA阳性，淋巴瘤系CD3、CD4阳性，确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由，与医院发生纠纷，拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性：
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性：①假阴性，在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞，假阴性率一般为10%左右；②假阳性，在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”，假阳性率通常≤1%[3]；③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化，有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中，在患儿鼻咽部出现后新生物，对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中，患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当，锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段，锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素，快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变，完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断，它只能是初步诊断，供临床参考；如案例2中，卵巢组织未见印戒细胞，不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中，粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植，如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查，即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌，或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐，经常发生各医生之间、医院之间，甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1，6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议，但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查，常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要，如案例4，经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中，若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查，即可确诊，可以避免后来的不良事件地发生。
（二）病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外，医源性因素是很重要的误诊原因，在涉及病理诊断的诉讼中，医院往往因为医源性误诊而承担民事责任，应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内，由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准，导致病理工作缺乏规范性，工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多，既涉及病理科，也涉及临床科室，如果管理不严，制度不落实，容易出错。从标本离开人体，多个环节均可引起诊断失误：①取材不当，导致漏诊，案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致，仅将病变卵巢送快速冰冻切片，未取腹膜种植物送病检；②固定不当，未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性；③固定或制片过程中标本污染；④丢失标本；⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解，导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关，否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全，取标本不规范。如一例诊断歧义，临床医生将将输卵管标本写成卵巢，给最后镜下阅片诊断带来困惑，但病理医师也未及时询问临床，导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌，但是取标本部位却是正常组织或组织破碎，这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作，当病理诊断与临床诊断发生歧义时，部分临床医师不负责任的责怪病理医师，患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外，临床医师对于外院病理报告过于信任，不重视本院病理医师的再次阅片诊断，是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌，到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊，患者以医大附院误诊误治为由，提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差，包括切片过厚，积压或变形，染色差，核质着色不良，有刀痕，折叠等；对切片染色差，平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚，导致细胞重叠，容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作，需要长期培养，避免思维片面，如1例甲状腺疾病，病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟，无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%，而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜，包膜内血管充血，内有癌栓，是典型的甲状腺乳头状癌，由于思维片面，导致误诊[5]。也有存在责任心不强，不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等，对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断，如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊；也有少数年轻病理医师过于自信，对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”，必须要严谨，不严谨的病理报告，特别是肿瘤外科治疗时，错误的诊断将导致不当的治疗，特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育，确保管理规范化 避免医源性过失，减少医疗纠纷，主要在于规范化管理，落实工作制度，加强工作责任心，长期教育结合定期质量检查，排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6]，必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质，才能提高责任心，保证医疗质量；提高素质的教育不仅仅局限于医学知识，它还包括法律知识教育，只有依法行医，遵循规则，谨慎诊断，才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行，避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系，可以发现问题，解决问题，将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片，以确保切片的质量；诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度，可以提高病理诊断质量，确保医疗安全，降低医疗风险。
2.注重学习，积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展，病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查，病理医师应当及时更新知识，拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊，积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查，拓宽病理检查范畴，为临床提供诊疗依据，提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势，一例患者表现为肾病综合症，光镜下肾小球无明显变化，免疫病理检查阴性，因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变；再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务，也要确保诊断的准确性和可靠性，如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性，可以考虑子宫肿瘤，但是不能确诊一定是子宫肿瘤，正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者，落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益，保证医疗安全，医疗机构严格履行告知义务，获取患者书面申请。知情同意权有两个层面，其一是知情权，即医生向患者履行告知义务，使患者了解快速冰冻切片诊断有限性，存在误诊或漏诊可能；其二是自决权，患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性，一旦患者事后提出质疑和诉讼，如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错，显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片，也存在疑难病例，需要其他辅助检查方法或同行会诊，才能明确诊断，但加大患者的费用支出，这些必须要术前或检查前与患方取得沟通，获取书面同意，如案例4。
4.细致认真，加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通，是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况，或病理与临床表现不相符时，要主动联系临床医师，询问手术或取材情况，全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌，就是与病理医师进行充分沟通，结合患者高钙血症病史，进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的，临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时，明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小，注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况，对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告，坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断，不能发布猜测性诊断意见，必须根据镜下所见发表真实意见，对于细胞学检查，除非有明确的恶性细胞，一般需要三次检查才能确诊，不要贸然行事。对于不肯定性结论，可以进行描述性报告，建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率，减少医疗争议，又可以集思广益，提高病理医师的诊疗经验。案例1中，我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤（HD）可能，建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物，有其深刻而复杂的社会背景，对于医疗机构和病理医师而言，应增强责任意识和法律意识，积极适应社会变化，加强学习，积极开展新技术、新业务，提高自身病理诊断水平，减少误诊和漏诊，切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005，21（8）：532-535
